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好医生首页 > 好医生学术期刊中心 > 当代医学 > 当代医学-2009-06

经尿道前列腺气化并电切术治疗前列腺增生

时间:2009年08月05日17:46 来源:当代医学

作者:梁荣芳  彭伟雄  刘京平


  [摘要]  目的  探讨经尿道气化切割(TUVRP)加电切术(TURP)治疗良性前列腺增生症(BPH)的疗效。方法  采用TUVRP加TURP对60例BPH患者联合治疗。结果  术后排尿功能恢复良好,术后3~24个月时随访,国际前列腺症状评分(IPSS)平均8.4分,最大尿流率(MFR)平均18.5ml/s,60例B超剩余尿量平均为16ml。术中发生电切综合征1例,输血1例,膀胱颈后尿道狭窄l例,术后假性尿失禁1例。结论  TUVRP加TURP是治疔BPH的有效方法,出血少,安全。


  [关键词]  前列腺增生;经尿道前列腺气化切割术;经尿道前列腺电切术


  [Abstract]  Objective To study the effect of combined use of transurethral electrovaporization of the prostate (TUVRP) and Transurethral resection of the prostate (TURP) in treatment of benign prostatic hypexplasia (BPH). Methods 60 cases were treated by TUVRP Combined with TURP.Results All of the cases were followed up for 3 or 24 months, vcfiding function recovered very well. The average of IPSS was 8.4, the average of maximum uroflowmetry was 18.5 ml/s,and the average of residual urine was 16 ml in 60 cases.the number of TUR syndrome occurred was 1,1 patien was transfused in operation, bladder neck and urethral stricture was 1 case, 1 false incontinence was found after the operation.Conclusion Our results suggest that combination of TUVRP and TURP is effective method for treatment of BPH with less bleeding and safety.


  [Keywords]  Benign Prostatic Hyperplasia; Transurethral Electrovaporization; Transurethral Resection


  良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科常见的疾病,随着我国人口老龄化,发病率呈增高趋势。前列腺增生症是困扰老年男性的一种常见病。由于老年患者耐受性较差,微创手术成为主要的治疗方式[1]。我院2004年9月~2008年8月,采用经尿道前列腺气化切割术(TUVRP)结合尿道前列腺电切术(TURP)治疗前列腺增生症(BPH)60例,取得良好的效果,并发症少。现报告如下。


  1  一般资料


  1.1  临床资料  本组60例,年龄55~82岁,平均65岁,病史0.5~24年,平均4年左右。患者术前均有排尿困难症状,国际前列腺症状评分(IPSS)平均为21分,最大尿流率(Qmax)平均为8.4ml/s,急性尿潴留14例,余46例剩余尿量平均82ml,并发膀胱结石4例,肉眼血尿32例,尿路感染7例,肾功能不全5例,原发性高血压11例,冠心病9例,糖尿病8例,慢性阻塞性肺气肿6例,肺结核2例,膀胱肿瘤1例。经直肠指检、B超诊断前列腺I度增生32例,Ⅱ度16例,Ⅲ度12例,同时排除神经源性膀胱,尿道狭窄、膀胱纤维化、前列腺癌。前列腺重量,平均为43g。


  1.2  治疗方法  采用Storz连续灌注30°F25电切镜,电切环和铲状气化电极。电气化切割功率210~240W,电切功率110W。电凝功率70W,以5%葡萄糖溶液作冲洗液,手术均在连硬麻醉或腰麻下进行,取膀胱截石位,先以5g/L的碘伏20mL灌注尿道消毒,在电视监视下直视进镜,循序观察膀胱,输尿管开口位置,再观察前列腺增生的形态及其对尿道压迫情况、精阜位置、腺尖与精阜的关系及腺尖与外括约肌间的距离。然后再按以下步骤进行操作:将前列腺分膀胱颈部、前列腺中部及尖部三区进行,于精阜处两侧作电凝沟标志精阜平面,用铲状气化切割圈于膀胱颈6点处到距精阜0.5cm处,保留膀胱黏膜标志膀胱颈,沿此平面扩大至5~7点钟处,深达外科包膜,将中叶切除形成较宽阔的空间。然后切除增生明显的一侧叶,再切除另外一侧叶及12点处前列腺组织。手术过程中随时进行电凝刀止血,切割时必须坚持立即控制动脉出血的原则,每克组织失血量多少是衡量一个经尿道手术医生水平的标准之一[2]。最后换电切环修切。用电切环(将输出功率调至130w)电极行前列腺窝、前列腺尖部、12点处、膀胱颈的切割和修整,并将凝固层切除,使前列腺窝成为一平整腔道。最后将膀胱颈6点处保留膀胱粘膜标志切除,根据术者手熟练程度及术中具体情况,在第一步中可多切或少切,关键在于切除梗阻部位。最后电切环清除腺体区残余组织,修理平整创面,严密止血,用Ellik’s冲洗清除组织碎块,置F20~F24三腔气囊尿管,气囊注水30~40ml,一般不作牵引,用生理盐水冲洗膀胱l~2d,术后4~6d拔除导尿管。


  1.3  观察项目  记录观察每一位患者的不良反应发生情况,以及治疗前后国际前列腺症状评分(IPSS)、残余尿量、最大尿流率(Qmax)。随访3~24个月。


  2  结果


  手术时间40~150min,平均72min。术中出现电切综合征(TURS)1例,输血1例,术中发现并后尿道狭窄l例,术毕置管困难1例。术后因仍存在活动性出血再次电切镜下出血l例,迟发性出血2例,其中1例为术后1个月后发生;假性尿失禁1例,1周后自行恢复;出现尿道外口狭窄1例。术中无“包膜”穿孔,术后无真性尿失禁发生,无死亡病例。术后病理确诊前列腺腺癌2例,于术后l周左右行去势术。本组随访3~24个月,IPSS平均8.4分(6~13分),残余尿量平均为16ml(5~34m1),最大尿流率(Qmax)平均18.5ml/s。以上三项指标与术前相比下降非常显著,手术效果明显。


  3  讨论


  前列腺增生症是老年男性的常见病。经尿道手术治疗前列腺增生症的原理是解决膀胱出口机械性梗阻,使前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关。在安全的前提下尽可能完全去除腺体组织是此类手术应遵循的原则,前列腺尖部组织的切除和修整是手术的关键[3]。


  TURP是手术治疗有症状BPH的“金标准”。但TURP术中出血较多,操作时间过长易发生TURS,掌握和应用较为困难。改用铲状电极的TUVRP除能较快切除较多腺组织、缩短手术时间外,经尿道前列腺气化电切术作为治疗BPH的新方法,以其特制的电极,既保留了TURP的切割去除增生前列腺的功能,又能使腺体组织快速气化凝固,封闭血管达到止血的目的[4],因组织凝固、血管封闭,使术中出血明显减少、视野清晰,极大地方便了操作。由于铲状电极不适于精细操作和术中产生的高能热量,处理前列腺尖部有可能造成外括约肌损伤。为此,现多数主张将TUVRP和TURP两种方法结合进行,用铲状电极快速切除腺组织,发挥TUVRP的气化、凝固作用,减少出血量,再用TURP的电切袢处理前列腺尖部、修理和平整创面,使尿路通畅无阻。控制手术时间,特别是对于一些高危患者,可先切一宽敞的通道,如情况许可再切除残留组织至包膜,如出现TURS先兆及时终止手术。用TUVRP和TURP联合治疗BPH是近年来腔内泌尿外科手术的重大进展。本组治疗结果与术前相比,客观症状改变显著,术后排尿通畅,IPSS平均下降12.6分,Qmax平均增加10.1ml/s。


  手术过程中应该注意的几个问题:①在满足视野清楚的前提下应将冲洗液高度尽量减低,冲洗液高度为60~70cm为宜,不能过高。②术中血压不可过高。③手术过程中应严格掌握切除腺体深度及电凝止血时电极压力。切除腺体时距包膜留下2~3mm避免液体吸收,最后修平。电凝止血不过深。④术中保持冲洗液通畅,避免组织碎片、血块等堵塞引流,注意清洁电切镜内外鞘。以保证引流通畅。⑤手术开始时膀胱颈部切除应少,避免化颈部纤维过早暴露。⑥如果出现TURS,应用呋塞米、及时应用10%氯化钠溶液静脉注射治疗。⑦估计手术时间过长的患者,可在lh时给与呋塞米20mg,如血压下降,可适当补充胶体溶液。


  Kupeli等[5]比较TURP和TUVRP,认为手术时间、IPSS评分和最大尿流率的改善、切除的前列腺组织的重量两组均无差异,而术后留置尿管时间、住院天数TUVRP组缩短;而且TUVRP术中视野清晰,手术更简便。独特的铲状气化切割环具有双重作用,既能快速气化切割组织,又能在切面下形成3~4mm热凝固层,从而有效阻止创面的出血和水分的吸收。因而节省了止血时间,术野清晰,不易发生TURS[6]。术中出现电切综合征(TURS)1例,输血1例,术中发现并后尿道狭窄l例,术毕置管困难1例。此反应明显低于TURP的发生率[5]。极大的减少了患者的痛苦。


  总之,将电切与气化切割结合行经尿道前列腺切除是一种安全性高、并发症少、疗效确切的新方法,具有操作易掌握,手术时间短,出血少,术中安全。术后恢复快,缩短住院时间,大大节省费用等优点。


  参考文献


  [1]张晶禹,吕德志.经尿道前列腺气化电切术治疗前列腺增生症126例体会[J].中国医药导报,2008,(5)16:163.


  [2]张玉海,邵强,郭宇文,等.前列腺外科[M].北京:人民卫生出版社,2001:201.


  [3]李楚瑜.气化切割术结合电切术经尿道治疗前列腺增生症180例临床分析[J].第一军医大学学报,2005,25(8):1066-1067.


  [4]梅骅.泌尿外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1996:803.


  [5]Kupeli S,Yilmaz E,Soygur T,et al.Randomized study of transurethral resection of the prostate and combined transurethral resection and vaporization of the prostate as a therapeutic alternative in men with benign prostatic hyperplasia[J].J Endourol,2001,15(3):317-321.


  [6]李传刚,潘柏年.经尿道前列腺电切术并发症的防治[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(6):477-479.


  作者单位:518106  广东深圳市光明新区公明人民医院

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