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好医生首页 > 好医生学术期刊中心 > 中国社区医师 > 中国社区医师-2009-05

血尿、少尿、咳血性泡沫痰

时间:2009年06月19日10:24 来源:中国社区医师杂志

作者:李健东1  姜宗培2    730000甘肃省人民医院1    510080中山大学附属第一医院2


  病历摘要


  患者,男,16岁。因“发热、右下腹痛、血尿1日”入院。1日前受凉发热,全身酸倦,恶心并呕吐1次,后感右下腹持续性疼痛,诊为“急性阑尾炎”。给予庆大霉素240 mg(24万U)静滴,6小时后突发肉眼血尿,收住院。


  体格检查  体温37.8 ℃,脉搏85次/分,呼吸24次/分,血压126/80 mm Hg。颜面无水肿,心肺听诊无异常,腹软,肝脾未扪及,麦氏点处压痛、无反跳痛,腰大肌、闭孔肌试验阴性。


  实验室检查  白细胞25.6×109/L,中性0.85;尿检查:蛋白(++),红细胞(++)。


  入院诊断  血尿待查:急性肾小球肾炎?


  入院后给氨苄西林5 g/日静滴,2日后体温正常,腹痛减轻,但尿量日减。第4日血压130/100 mm Hg,尿量仅109 ml/日,比重1.016,蛋白(+++),红细胞0~3个/HP,细颗粒管型少许。血肌酐442.5 μmol/L,血尿素氮(BUN)15.3 mmol/L,血钠140 mmol/L,血钾5 mmol/L,血钙5 mmol/L,血氯86 mmol/L。尿肌酐3.5 mmol/L(40 mg/dl),尿钠80 mmol/L。


  第一次查房(入院第5日)


  住院医师  本例经治疗,体温正常、腹痛减轻,但尿量日少,昨日仅109 ml。目前病人已进入急性肾衰竭,表现为尿少,尿比重低,尿蛋白(+++),红细胞0~3个/HP,细颗粒管型少许,尿钠为80 mmol/L,尿肌酐/血肌酐=8(<15),肾衰指数=尿钠÷(尿肌酐/血肌酐)=10(>2),滤过钠排泄分数=(尿钠/血钠)÷(尿肌酐/血肌酐)×100=7(>2)。


  实习医师 病人起病前1日受凉发热,次日有肉眼血尿,现尿量减少、血压升高、发生肾衰竭,原发病是不是急性链球菌感染后肾小球肾炎?


  主治医师 急性链球菌感染后肾小球肾炎,重症病人可因炎症或广泛的免疫损害,在早期引起明显肾功能障碍。因肾小球滤过率下降,代谢产物潴留,有肌酐、血尿素氮升高,尿少,尿比重高(常>1.020),尿钠<20 mmol/L,伴有水肿和高血压,呈尿毒症综合征改变。如病情进展肾小管坏死形成,始见尿比重下降、尿钠排出增多。


  本例能否诊为“急性肾小球肾炎并肾衰竭”尚需考虑,因为:①潜伏期太短,在上呼吸道感染后1日发病,这除非是慢性肾炎复发或是免疫球蛋白A(IgA)肾病;②肉眼血尿后多次镜检尿红细胞仅0~3个/HP,与急性肾小球肾炎不符;③水肿常为急性肾炎早期症状。


  本例已进入肾衰竭而仍无水肿,这就谈不上是重症肾炎。可行血清学检查,如抗链球菌溶血素O、循环免疫复合物、补体等,以辅助诊断。


  急性肾衰竭是指急性肾小管坏死。引起原因有:缺血性损害,肾中毒损害。缺血性见于休克、大出血、创伤、感染、烧伤等造成的肾血流灌注不足,亦可因肾小管管腔阻塞引起,因急性缺血造成肾小管上皮细胞变性坏死。肾中毒性损害可由重金属、有机溶剂、X线造影剂、动植物毒素、药物等引起。


  肾衰竭可因肾缺血和肾中毒两方面引起,我们是否可从这条思路去思考。


  本例诊为“急性阑尾炎”,曾静滴24万U的庆大霉素,6小时后突发肉眼血尿,此后尿量日减进入急性肾衰竭,这是否同庆大霉素的肾毒性有关,值得注意。


  实习医师  老师,该病人是由于肾中毒产生急性肾小管坏死。庆大霉素如何引起肾中毒?请老师讲一讲。


  主治医师  庆大霉素属氨基糖苷类抗生素,这类抗生素对肾脏都有毒性,肾毒性与它们分子结构中可离子化氨基基团有关,氨基基团数愈多,对肾近端小管细胞的亲和力愈大,毒性也愈大。庆大霉素进入体内主要从肾脏排出。由肾小球滤出,一部分与蛋白质结合顺肾小管排泄,一部分紧靠近端肾小管再吸收。庆大霉素在肾皮质浓度甚高,可为血清的5~20倍,它与肾组织有特殊的亲和力,在肾组织中半衰期为109小时。这就为引起近端肾小管损伤,进而波及肾实质打下了基础。


  庆大霉素进入人体内主要病理改变在肾小管,由于肾小管损害,早期出现多尿、尿比重低、尿渗透压降低。近端肾小管重吸收功能障碍,使葡萄糖、氨基酸、钾离子、镁离子从尿中排出,可造成低血钾、低血镁,尿检可有蛋白尿、血尿、管型尿。


  随病情进展,血尿素氮(BUN)、肌酐升高,严重时肾小球滤过率下降,甚至发展为急性肾衰竭。


  尿酶测定有助于诊断,如尿溶酶体可增高。N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)对庆大霉素的损伤有早期诊断价值,尿β2-微球蛋白增高对诊断也有一定意义。


  实习医师  老师,这么说,庆大霉素的肾毒性反应有轻有重。可是这位病人仅用了24万U庆大霉素,就能引起这么严重的反应吗?


  主治医师  庆大霉素的肾毒性反应可有轻重之分,轻的仅有蛋白尿、管型尿、血尿、血尿素氮和血肌酐升高,重的则可迅速发展为急性肾衰竭,表现为少尿型或非少尿型。前者占使用者的5%~10%。


  急性肾衰竭病人往往因高血钾或心力衰竭死亡,所以要特别注意。


  第二次查房(入院第8日)


  实习医师 病人的病情加重。咳嗽、咳血性泡沫痰、呼吸急促、心慌、不能平卧,颜面及下肢水肿,颈静脉怒张,肺部明显湿啰音,肝脏增大至剑突下2.5 cm、肋下1.5 cm。昨日尿量135 ml、比重1.006,尿蛋白(+),红细胞0~1个/HP,血尿素氮(BUN)20.1 mmol/L,二氧化碳结合力1O.1 mmol/L,血钾4.57 mmol/L。


  住院医师 病人现又有咳血性泡沫痰症状,使我想到肺出血肾炎综合征。该病男性多见,有呼吸困难、咳血痰、血尿、蛋白尿、水肿、高血压,迅速出现肾功能不全。发病时,可肺部症状在前,也可肾脏症状在前。


  主治医师 病人有肾衰竭,年龄又大,现又有咳嗽、咳血性泡沫痰,很容易想到是不是肺出血肾炎综合征。


  肺出血肾炎综合征属急进性肾炎中的一种疾病,这组疾病以广泛的肾小球新月体形成为特点,受累肾小球可达50%~70%。青年男性多见,男女之比约9:1,绝大多数病人肺部症状较肾脏症状为早。有咳嗽、气促、咯血,咯血量可多可少,少则为间歇性血痰,多则可因咯血窒息死亡。由于肺出血较重,可产生缺铁性贫血,贫血常很明显且逐渐加剧。肺部有湿啰音,痰内有大量含铁血黄素吞噬细胞,X线胸片可显示弥漫性粟粒样阴影,在肺门部融合呈片状,中、下肺野常受累,肺尖受累少。肾脏改变有镜下血尿,甚至肉眼血尿、蛋白尿、水肿、高血压,肾功能呈进行性损害。高血压可引起眼底改变。本病是因肺泡壁基膜和肾小球基底膜存在交叉反应性抗原所致。肺、肾活检为确诊的重要依据。X线胸片、痰含铁血黄素吞噬细胞、眼底检查均有助诊断。


  本例咳嗽、咳血性泡沫痰、呼吸困难,是由肾衰竭时水钠潴留产生心力衰竭所致,病人有颈静脉怒张、肺湿啰音、肝脏迅速增大等体征。而肺出血肾炎综合征时,虽可因肺出血多闻及湿啰音甚至有叩诊浊变区,但无心力衰竭体征。病人可拍X线胸片看有无肺水肿改变,查痰含铁血黄素吞噬细胞,查眼底,看有无进行性贫血。肾活检病理结果可确诊该病。


  肺出血肾炎综合征不经四联疗法或血浆置换方法等治疗,多数可因肺出血窒息或肾衰竭死亡。


  而庆大霉素的肾毒性反应用一般护肾方法,在肾衰竭时注意高钾及心力衰竭,必要时给予透析治疗,使病人度过无尿期,一般是可以顺利恢复。


  第三次查房(入院第11日)


  实习医师 经过3日治疗,病人血痰明显减少,颜面水肿开始消退,肺部湿啰音减少,尿量增多,前2日已达630 ml,现在是1 490 ml,尿蛋白(±),红细胞0~1个/HP,肌酐176μmol/L、血尿素氮(BUN)11.4 mmol/L,血钾4.2 mmol/L。


  住院医师 X线胸片示两肺中野片状致密影呈翼状,左肋膈角变钝,心影无增大,提示肺水肿。痰含铁血黄素吞噬细胞检查阴性,眼底正常,入院时血红蛋白140 g/L,现135 g/L。上述各项检查结果及临床迅速好转,病人确实不像肺出血肾炎综合征。


  实习医师 是什么原因使庆大霉素引起的肾衰竭这样快好转呢?


  主治医师  庆大霉素的肾毒性反应和使用药物剂量大小、时间长短有关。剂量越大,近端肾小管细胞坏死愈明显,范围也愈大;使用时间愈长,病变也愈重。


  通过这个病例,使我们对庆大霉素的肾毒性反应有了一定了解,今后使用时至少应注意以下几点:


  ●严格掌握适应证,防止滥用药物。特别不能因庆大霉素不做皮试,认为不会像青霉素那样发生过敏反应,随意滥用。其实,庆大霉素的过敏反应有时也会发生的,轻则出荨麻疹,重则剥脱性皮炎,发生过敏性休克以致死亡的报告也是有的。所以使用时要注意过敏史。


  ●疗程要短,最好<10日,使用≥5日应查尿常规,不要短期内重复应用。


  ●避免同其他肾毒性药物同用。


  ●对年老体弱肾功能不全、脱水者要慎用。


  ●一旦发生肾毒性反应,要立即停药。如发生急性肾衰竭时,应注意水、电解质代谢平衡,密切注意高血钾,必要时行透析治疗,一般可顺利恢复。


  ●本药推荐使用剂量为4 mg/(kg·日)。


  最后诊断


  庆大霉素所致肾中毒,急性肾衰竭。


  后  记


  本病人起病2日后尿量开始减少,第4日尿量仅109 ml,第8日尿量为630 ml,第17日血尿素氮正常。住院38日痊愈出院。出院后随访1年,尿常规、肾功能检查均正常。


  专家点评


  由于氨基糖苷类抗生素有良好的抗革兰阴性菌感染作用,因此临床上仍广泛应用。有10%~15%病人用药14日后发生急性肾功能不全。


  氨基糖苷类抗生素发生肾损害的危险因素有:①药物剂量较大;②疗程较长;③低血容量;④低血钾或低血镁;⑤原有肾功能不全;⑥肝衰竭;⑦老年人;⑧同时使用其他肾毒性药物。


  ●其中最重要的是剂量和疗程;测定氨基糖苷类抗生素血浓度对预防中毒的发生无意义,因为测知高浓度时,肾损害已经发生了。

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