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家庭自测血压现状与展望

时间:2009年06月19日10:11 来源:中国社区医师杂志

作者:朱鼎良  200025 上海高血压研究所   上海瑞金医院高血压科


  编者按  目前高血压的诊断、分级和目标血压值都依据诊所血压。然而,诊所血压测量存在白大衣效应、观察者偏差和末尾数字偏差,测定舒张压的准确性较差等缺点。此外,诊所测压的次数有限,不能全面反映24小时内作用于心脏和外周循环的实际压力负荷。


  近年来,诊所外测压新技术的问世开创了血压测量的新时代,诊所外测压包括:24小时动态血压监测(ABPM)和家庭自测血压(HBPM)。与ABPM相比,HBPM具有方便、可多次测量、费用低、更易于推广等优点,有助于高血压的诊断、治疗评估,并可提高患者依从性,指导治疗。


  家庭自测血压的优点


  HBPM的最大优点是可以在相对一致的条件下,进行多次日内和日间的血压测定。家庭血压平均值的重复性好,与ABPM血压值的相关性优于诊室血压值。多项研究显示,家庭血压值与高血压靶器官损伤,尤其与左心室肥厚的相关性优于诊所血压值。前瞻性队列研究表明,家庭血压值预测心血管事件死亡率的能力优于诊所血压值。


  与诊所血压测量相比,HBPM还有以下优势:①不存在白大衣现象,可用于白大衣高血压的筛查;②不存在观察者偏差和末尾数字偏差;③可发现和诊断隐蔽性高血压;④在降压药试验中没有安慰剂效应;⑤提高患者的服药依从性;⑥减少患者的就诊次数。


  家庭血压测量的临床应用


  对于高血压的诊断而言,综合运用HBPM和ABPM可提高诊断的准确性。诊所测量血压持续增高而没有靶器官损害证据的患者,首先进行家庭自测血压。若BP>135/85 mm Hg,则开始降压治疗;若BP<125/76 mm Hg为正常血压;若BP 125~135/76~85 mm Hg,则行ABPM,如果ABPM测定的24小时平均BP>130/80 mm Hg,则开始降压治疗(图1)。


  诊所和诊所外血压测量联合使用,可将血压分为以下4种情况:①正常血压:诊所及诊所外血压均正常;②持续性高血压:诊所及诊所外血压均增高;③白大衣高血压:诊所血压增高、诊所外血压正常;④隐蔽性高血压:诊所血压正常、诊所外血压增高。


  使用HBPM和ABPM得出的白大衣高血压患病率有时不一致。与ABPM相比,HBPM诊断白大衣高血压具有较高的特异性,但灵敏性较低。而且,目前有关白大衣高血压预后的研究均采用ABPM。因此,大多数学者认为,HBPM只适用于白大衣高血压的筛查,诊断白大衣高血压应依据ABPM。在日常诊疗中,可以联合这两种血压测量技术,进行白大衣高血压的筛查和诊断。白大衣高血压患者需要随访,HBPM尤其适合于对他们的长期随访。隐蔽性高血压发生心血管事件的危险与持续性高血压相似。目前认为HBPM和ABPM都可以用于隐蔽性高血压的诊断。有研究表明,在接受治疗的门诊高血压患者中,19.4%患者为白大衣高血压,19%的患者为隐蔽性高血压。由此可见,在接受治疗的高血压患者中,同样需要诊所外测压,以识别白大衣高血压或隐蔽性高血压。


  此外,HBPM除可提高高血压患者的服药依从性外,还可以通过计算晨间与晚间血压比值,评价降压药在个体的持续作用时间。


  规范使用血压计


  家庭测量不宜使用水银柱血压计,否则会造成严重的汞污染。此外,听诊法需要对测量者进行培训。听力下降、尤其老年人对听诊测压结果有较大影响。家庭测压应使用符合国际标准的电子血压计。


  家用电子血压计有上臂式、腕式和指套式3种。各国指南一致推荐使用上臂式电子血压计,不推荐使用指套式电子血压计。腕式电子血压计使用和携带方便、尤其适合肥胖者的测量,但其测定结果受手腕位置及腕部解剖结构的影响较大。


  家庭血压测量的几个关键点


  操作规范  HBPM尚无统一规范。美国心脏学会(AHA)、欧洲高血压学会(ESH)和日本高血压学会(JSH)均推荐,每天测2次HBPM,即早晨和晚间各测1次坐位血压。JSH指南对HBPM的时间和要求作了较为详细的规定:早晨测定在起床后1小时内,排空小便后,进早餐和服降压药前;晚间测压定在上床睡觉前。对于每次测压的重复次数,AHA要求重复3次,间隔至少1分钟。各国指南强调采用连续数天的测压平均值,ESH指南要求,对于初期评估和起始治疗的高血压患者,每天早晨和晚间各测2次血压,取7天的血压平均值;对于需要长期观察者,可减少至每季度测1周血压。JSH规定,    对于药物临床试验,在7天导入期中,至少测5天。对于血压得到良好控制的高血压患者,1周中至少测3天。对于需要改变治疗方案者,1周中至少测5天。


  患者向医生报告结果时,常常发生漏报或错报。因此,推荐使用具备打印或记忆功能的电子血压计。


  正常值  家庭血压的正常值尚未确定。JNC7、AHA和美国高血压学会(ASH)推荐135/85 mm Hg为家庭血压值的正常上限。2007年ESH/ESC高血压指南将诊断高血压的家庭血压值定为:收缩压130~135 mm Hg,舒张压85 mm Hg。JSH血压指南则规定:血压135/80 mm Hg为高血压,135/85 mm Hg为肯定高血压,125/80 mm Hg为正常血压,125/75 mm Hg为肯定正常血压。


  治疗达标值  目前一般推荐为<135/85 mm Hg,大规模前瞻性干预研究予以证实。一项以此为目的的HMMED-BP研究正在日本进行。如同诊所血压一样,某些高血压患者(如糖尿病、肾功能损害等)的血压达标值应该更低一些,但目前尚无在这些对象中的基于家庭血压值的达标值研究。


  自测血压存在的问题和发展方向


  目前国内市售的电子血压计,有些型号或品牌未经过国际认证;患者自我测压记录和报告的可靠性差;家庭血压测量的正常值有待建立,对于目前推荐的正常上限值(135/85 mm Hg),许多患者甚至医生不了解;家庭测压的操作程序尚须规范。此外,现有的家用电子血压计不能测量睡眠血压。心律不齐者以及采用示波法得到的血压值与水银柱血压计测得的血压值有明显差别者,均不适合使用。


  自测血压引起焦虑的患者和根据家庭血压值自行调整治疗方案者,也不提倡家庭自测血压。


  新型家用电子血压计向准确、多功能、远地传输和网络化方向发展。尤其是内置记忆功能的自动电子血压计可将血压数据通过电话或因特网传输。使用这一新技术,国外已有虚拟的“远程血压管理中心”。该中心可以接受和处理各种与血压有关数据,通过呼叫提醒患者按时测压和服药,提高患者的服药依从性。还可以依据预定的血压水平,向医师警示患者的血压变化情况,作出及时处理。医师还可以从“远程血压管理中心”下载某段时期(如天、周或月等)内患者的患者血压的汇总信息,通过电话与患者及时沟通,提高高血压的控制率。


  专家观点


  世界高血压联盟主席刘力生教授


  每年的10月8日为我国的“全国高血压日”,2008年的主题是“家庭自测血压”,2008年“世界高血压日”和“全国高血压日”的主题都是“家庭自测血压”,目的就是呼吁公众,尤其是高血压患者重视自测血压,及时了解自己的血压情况,提高治疗依从性,更好地预防和控制高血压。自测血压对提高高血压患者治疗的主动性、良好控制血压具有积极的意义,对高血压的鉴别诊断、疗效评估及心血管病发生危险的预测均有重要价值。我国高血压防治形势严峻,2005年,中国医师协会调查了北京和上海的3 812例门诊高血压患者。结果显示,每天自测血压者为6.8%,每月自测血压1次者为41.7%,仅在头晕、头疼发作时自测血压者为40.9%。2007年5~10月,卫生部心血管病防治中心和北京阜外心血管病医院调查北京市社区的9 900例高血压患者,自测血压率仅占30%。这些数据均说明,我国高血压患者自测血压意识薄弱,应该进一步强化“家庭自测血压”的概念,医生也应该明确家庭自测血压的意义,为患者提供更多的自测血压知识和技能。


  北京大学人民医院孙宁玲教授


  相对于诊室血压,根据HBPM指导降压治疗可减少降压药物的使用及降低医疗费用;有助于白大衣高血压的诊断,从而避免不必要的降压治疗;无需特殊培训,患者在家里就可测量血压,不仅可以获得许多数据,更重要的是避免了白大衣效应,可以真实反映病人的血压水平和严重程度,提高了诊断准确性。

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