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好医生首页 > 好医生学术期刊中心 > 中国当代医药 > 中国当代医药-2009-04

微弹簧圈栓塞颅内动脉瘤73例分析

时间:2009年06月01日16:48 来源:中国当代医药杂志

作者:崔彦魁,王卿峰,王东晓,夏国庆,宋  伟,张彦杰

 

作者单位:河南省焦作市第二人民医院神经外科,河南焦作   454003


 

[摘要]目的:总结使用微弹簧圈栓塞颅内动脉瘤的体会,探讨其手术适应症、方法、疗效及其并发症。方法:回顾性分析2003年6月~2008年6月对73例颅内动脉瘤患者进行微弹簧圈栓塞术,其中62例为破裂动脉瘤;按Hunt&Hess分级Ⅰ级8例,Ⅱ级26例,Ⅲ级29例,Ⅳ级8例,Ⅴ级2例。其中62例行急诊栓塞,手术在DSA动态监视下完成,术后常规腰椎蛛网膜下腔持续引流,并给以3H(高血压、高血容量、血液稀释)治疗。结果:动脉瘤完全闭塞57例,栓塞达90% 12例,栓塞在90%以下4例,死亡2例。结论:微弹簧圈栓塞颅内动脉瘤具有安全、疗效可靠的优点,对破裂的动脉瘤行急诊栓塞治疗及术后蛛网膜下腔持续引流可明显提高疗效。

 

[关键词] 动脉瘤;弹簧圈;栓塞治疗

 

[中图分类号] R651                    [文献标识码]  C                 [文章编号]  1674-4721(2009)04(b)-027-02

Embolization of intracranial aneurysms with micro-coils analysis of 73 cases CUI Yankui, WANG Qingfeng, WANG Dongxiao, XIA Guoqing,SONG Wei,ZHANG Yanjie (Department of Neurosurgery, the Second People Hospital in Jiaozuo, Jiaozuo  454003,China)

 

[Abstact] Objective:To preliminary summarize the experience on the intracranial aneurysms embolization with micro-coil, and investigation the surgical indications, evaluations, effects and its complications. Methods: Retrospective analysis of 73 patients from June 2003 to June 2008 with intracranial aneurysms embolized by using miaro coil, including 62 cases of ruptured intracranial aneurysms; by Hunt & Hess grade Ⅰgrade 8 cases, Ⅱ grade 26 cases, Ⅲ grade 29 cases, Ⅳ grade 8 cases, Ⅴgrade 2 cases. 62 emergency embolization routine surgery at DSA dynamic monitoring completed after continuous lumbar subarachnoid drainage, and to give 3H (Hypertension.Hypervolenia. Hemodilution)therapy. Results: Aneurysms 57 cases of total occlusion, embolization over 90 ℅ in 12 cases, less than 90 ℅ in 4 cases, 2 cases of death. Conclusion: The results suggested that embolization of intracranial aneurysms with microcoils be safe, effictive and reliable.The ruptured aneurysm need emergency embolization and postoperative treatment of continous lumbar subarachnoid drainage ,which can significantly improve efficacy.

 

[Key words] Intracranial aneurysms; Micro-coil; Embolization

 

微弹簧圈介入栓塞治疗颅内动脉瘤是近几年来发展起来的新技术,该项技术近年在国内得到迅速开展[1],其具有操作简单、创伤小,恢复快的优势并可达到手术夹闭的效果;对部分不能手术或手术失败的病例,微弹簧圈介入栓塞治疗是一项重要的办法[2]。 资料与方法

 

1.1一般资料

 

2003年6月~2008年6月,对73例颅内动脉瘤患者行微弹簧圈栓塞术,其中男44例,女29例,年龄16~79岁,平均年龄44.25岁。其中62例为破裂动脉瘤,表现为自发性蛛网膜下腔出血。按Hunt&Hess分级Ⅰ级8例,Ⅱ级25例,Ⅲ级29例,Ⅳ级8例,Ⅴ级3例。11例为未破裂动脉瘤,其中7例表现为动眼神经麻痹,4例因头痛头晕行CTA检查发现。

 

1.2影像学检查

 

本组73例均行DSA全脑血管造影确诊。62例蛛网膜下腔出血者中41例行CTA检查,2例行MRA检查,11例未破裂动脉瘤均行CTA检查。其中后交通动脉瘤42例,前交通动脉瘤14例,大脑中动脉瘤10例,基底动脉瘤7例。动脉瘤最小1 mm×1 mm,最大15 mm×20 mm,体颈比为1∶3。

 

1.3治疗方法

 

73例患者中有35例Ⅲ级以下的患者在局麻加神经安定剂的作用下手术,其余均在插管全麻下手术。破裂的动脉瘤在24~72 h内手术;术中持续泵入尼莫地平3 mg/h,并行全身肝素化(按公斤体重2~3 mg),每小时追加1/2量;根据血管造影及CTA确定动脉瘤的大小、形状、指向与载瘤动脉的关系并确定工作角度;本组患者均行股动脉穿刺置入6~8 F的导管鞘,6~7 F的ENVOY引导管至颈内动脉C1水平或椎动脉C2水平,术中持续液体滴注防止血栓形成,微导管依据造影所见蒸汽塑形后在微导丝辅助下操作,选入动脉瘤内1/3~1/2的位置,依据动脉瘤的形状和瘤颈情况采用“蚕茧”或“蚕食”技术,有计划的填塞动脉瘤,每次填塞都常规造影以确认动脉瘤残留大小及载瘤动脉是否受影响而后解脱,直至完全栓塞。

 

1.4术后处理

 

术后常规低分子肝素钙抗凝(速碧凝2500 U,q12h)3 d,口服肠溶阿司匹林(拜阿司匹林150 mg)3个月。62例有明显的蛛网膜下腔出血或脑室出血的患者术后即行腰椎蛛网膜下腔持续引流,并根据引流液性状决定引流时间和引流量,同时给予3 H治疗。

 

2结果

 

栓塞程度:栓塞后即刻造影显示动脉瘤完全栓塞57例,栓塞达90%10例,栓塞在90%以下4例,死亡2例。

 

并发症:术中出血2例,1例经继续填塞术后持续蛛网膜下腔引流得以治愈;1例形成灶性血肿随急诊开颅清除血肿并手术夹闭动脉瘤。术前造影提示存在脑血管痉挛11例,其中发病72 h以内者3例;1例弹簧圈解脱后突入载瘤动脉,经拉锁未能取出后用导丝辅助送入大脑中动脉终末支,术后无不适症状。

 

死亡率:本组死亡2例,1例前交通动脉瘤栓塞术后出现严重的脑血管痉挛,术后4 d死亡。1例Ⅴ级患者15 d后死于呼吸衰竭。

 

术后随访:术后6个月~3年DSA随访53例,致密栓塞者无复发,但有2例前交通动脉瘤栓塞术后出现临床和CT证实的额叶局限性软化灶,6例出现不同程度的脑积水,经脑室-腹腔分流手术后恢复良好,5例术前出现动眼神经麻痹的患者,术后恢复3例,其余2例也有所好转。

 

3讨论

 

颅内动脉瘤的传统治疗方法是开颅夹闭孤立或包裹动脉瘤,颅内动脉瘤破裂予以早期手术夹闭可以防止再次破裂出血,减轻原发出血的危害性及防治脑血管痉挛。但传统的术式创伤大、恢复慢、须开颅手术、并且要求手术医生有较高的技术水平(一般需10~15年的神经外科锻炼)。对一般情况较差,分级较高,手术难度大的患者或者合并有高血压、糖尿病、肝肾功能障碍的患者外科手术并发症和死亡率均较高。神经介入治疗的开展为颅内动脉瘤的治疗提供了新技术,尤其是微弹簧圈问世以来,使得目前血管内治疗颅内动脉瘤的安全性和疗效大大的提高,达到或超过了开颅手术的效果。
颅内动脉瘤是否适合微弹簧圈栓塞治疗受到多种因素影响,从栓塞角度来看,体颈比大于2的囊状动脉瘤均适合栓塞。达到致密栓塞是该项技术的难点。术前准确的影像学评估,准确的微导管塑形,合适的栓塞计划,适当规格的弹簧圈是成功治疗致密栓塞颅内动脉瘤的关键。在没有3D的DSA的情况下,CTA也可以提供最佳的工作角度。

 

栓塞术中第一个弹簧圈的选择尤其重要,笔者的经验是选择直径与动脉瘤直径最接近的,长度尽量长的圈,但宁小勿大;对小于4 mm的动脉瘤可以选择DCS直接填塞。动脉瘤的栓塞程度可根据透视来判断[3]。多数学者认为早期栓塞治疗破裂动脉瘤是有益的和安全的[4-6]。本组结果表明早期手术可以减轻脑血管痉挛的发生率;术中出血多由微导管微导丝及注射对比剂引起[7-9],发生出血时应继续填入弹簧圈而不是抽出弹簧圈,同时立即中和肝素,降低血压。血栓栓塞多见于前交通动脉瘤栓塞术,有学者认为与血管痉挛、过度栓塞与手术所至的大脑前动脉供血区的脑缺血有关。本组患者有2例发生术后栓塞,均为术中致密栓塞动脉瘤;而4例栓塞90 %的患者(前交通动脉瘤)术后复查良好,可能与大脑前动脉血流速度相对较低,弹簧圈致栓性强有关。

 

动眼神经麻痹是未破裂的动脉瘤警兆症状,主要由于搏动性动脉瘤囊对动眼神经的直接刺激和损伤[6]。早期栓塞后动脉瘤囊搏动停止,消除了对动眼神经的刺激,大多术后都有不同程度的恢复。

 

[参考文献]

 

[1]  王大明,凌锋,张鸿祺,等.电解可脱卸铂金弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤[J].中华神经外科杂志,1998,36:65-68.

 

[2]  Van Rooij WJ, Sluzewski M,Wijnalda D.et al.Intravascular treatment of inoperable cerebral aneurysms using Guglielmi spiral;initial results in The Netherlands[J].Ned Tijdschr Geneeskd,1996,140:491-495.

 

[3]  吴中学,王忠诚,孙永泉.电解可脱卸弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤[J].中华神经外科杂志,1999,15:90-93.

 

[4]  Murayama Y, Malisch T, Guglielmi G, et al. Incidence of cerebral vasospasm after endovascular treatment of acutely ruptured aneurysms report on 69 cases[J].J Neurosurg, 1997, 87:830-835.

 

[5]  McDougall CG, Halbach VV, Dowd CF, et al. Cases and management of aneurismal hemorrhage occurring during embolization with Guglielmi detachable coils[J].J Neurosurg,1998,89:87-92.

 

[6]  石峙敏,张俊廷.大脑后交通动脉瘤与动眼神经麻痹[J].眼科,1998,7(1):39-40.

 

[7]  宁旗军,张慧亚.电解可脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤8例分析[J].中国医药导报, 2008,5(25):120 .

 

[8]  赵均峰,郭丹,刘香杰. 微弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤13例报道[J].中国现代医生,2008,46(21):43.

 

[9]  马俊生.颅内血肿微创清除术治疗脑出血120例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2008,7(5):47.

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