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好医生首页 > 好医生学术期刊中心 > 中国当代医药 > 中国当代医药-2009-04

早产儿的消化功能及喂养方式

时间:2009年06月01日16:22 来源:中国当代医药杂志

作者:贺继雯,张  巍

 

作者单位:首都医科大学附属北京妇产医院产科,北京   100026

 

[关键词] 早产儿;消化功能;喂养方式

 

[中图分类号] R722.6                   [文献标识码]  A                 [文章编号]  1674-4721(2009)04(b)-020-02

 

由于宫内储备不足及生理功能不成熟,早产儿生后应予积极的营养支持,以保障早产儿达到或接近宫内生长速度[1]。早产儿生后多患疾病,合理的喂养可提供营能量,提高免疫力,促进康复。早产儿生后中枢神经系统细胞要继续分裂增长,若早期营养不良,可致细胞分裂停止,造成精神发育迟滞及智力落后。因此,早产低出生体重儿生后的营养支持直接影响其近远期预后及生长发育。

 

1早产儿胃肠功能特点

 

1.1胃肠动力

 

早产低出生体重儿, 特别是极低出生体重儿,吸吮力差,吞咽反射弱。吞咽反射失调可使小儿出现呼吸暂停,伴有心率及血氧饱和度的下降[2]。胃容量小,肠管运动弱,常出现喂养困难,而致热量摄入不足,造成生长发育迟缓及多种并发症[3]。

 

1.2 消化吸收功能

 

刚出生的新生儿胃内pH值较高,胃蛋白酶是无活性的,十二指肠内的各种蛋白酶活性在早产儿出生时也是降低的,因此只能消化摄入蛋白质的80%。早产儿胰脂酶及胰淀粉酶的活性较低,对脂肪和糖类消化吸收能力也有限,可能有轻度乳糖不耐受[4]。

 

1.3胃肠免疫

 

胃肠黏膜可保护宿主不受外来毒素、病原体和异物的损害。但早产儿胃酸低、蛋白酶活性低、肠黏膜渗透性高、SIgA水平低和动力障碍等,所以易出现喂养不耐受。

 

鉴于以上特点,早产儿的经口喂养常被推迟,特别是体重超低的早产儿及重症早产儿,其营养的供给常采用肠外方式。

 

2早产儿静脉营养的方式、注意事项及并发症

 

静脉营养又称全肠道外营养( total pnrenteral nutrition, TPN)是指通过静脉途径提供人体所必需的营养素,以维护细胞、组织及器官的功能与代谢,利于疾病康复或生长发育的一项措施[5]。TPN中含有早产儿生长发育所需的氨基酸、糖类、脂肪乳剂及矿物质和微量元素。对于不能早期经口喂养的早产儿,静脉营养是他们唯一的营养来源。目前TPN治疗比较成熟,但其注意事项及并发症应予重视。

 

2.1静脉营养的注意事项

 

近年开展的中心静脉导管(peripherally inserted central catheter)操作简单,穿刺危险性小,并发症少,导管能留置2~4周,可减少反复穿刺对患儿造成的痛苦[6],利于体重增长,可输注高渗液体,给静脉营养提供良好途径[7]。

 

但静脉营养要注意:①输注时间>16 h,最好采用全营养混合液输注方式;②需定期监测血脂,避免高脂血症的发生;③存在高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染等情况时,脂肪乳剂减量或停用。适量加入水溶性、脂溶性维生素和微量元素,电解质则根据血清值调整。

 

2.2静脉营养的并发症[8]

 

2.2.1血糖代谢紊乱

 

高血糖主要发生在应用葡萄糖浓度过高(>20% )或短期内输注葡萄糖过快,尤其在新生儿和早产儿。简单而有效的方法是降低葡萄糖输注的量与速度,同时加用适量的脂肪乳剂以保证热量的摄入。低血糖一般发生在静脉营养结束时营养液输注突然中断。此时体内血胰岛素仍处于较高水平,极易发生低血糖。应逐渐降低其输注速度和浓度,以避免诱发低血糖。

 

因此,葡萄糖输注应从小剂量开始,逐步增加,并监测血糖及尿糖,以早产儿血糖维持在正常水平高限为佳。

 

2.2.2胆汁淤积

 

极低出生体重儿静脉营养合并胆汁淤积率高达10%~40%。 胆汁淤积可能与体重、胃肠外营养疗程有一定关系。有研究认为血清胆汁酸浓度与肝淤胆的病理改变相关,是早期诊断静脉营养胆汁淤积的敏感指标。对长期用静脉营养治疗的患儿应定期行肝胆B超检查,以及早发现胆泥和胆石形成。为预防胆汁淤积的发生,应使用多种能源供能,采用低热量肠外营养支持,避免过度喂养,尽早进行肠内营养。

 

2.2.3对早产儿其他方面的影响

 

免疫与营养有一定关系。静脉营养在保障合理营养状况的同时,可使体液免疫指标( IgG、IgM、IgA) 及补体水平均明显升高。营养物质可促进神经递质的合成,有利于神经元的增殖。但长期肠外营养使胃肠道缺乏食物刺激,导致肠道黏膜上皮绒毛萎缩、肠道激素分泌和肠道动力降低,以致损害肠道黏膜正常结构和功能。

 

因此,在实施静脉营养过程中应监测血糖、电解质、肝功能等,及时调整治疗计划,减少并发症的发生。

 

3早期喂养

 

虽然静脉营养可以帮助早产儿度过初生时的困境,但越来越多的研究证明,早产儿能够耐受生后立即开始胃肠营养。所谓早期喂养,是指早产儿在生后24 h内给予消化道喂养。早产儿早期喂养的优势已经很明确。早期喂养是安全有效的,并可降低其他多种疾病的发病率[9]。早期接受少量胃肠喂养的患儿比晚期(生后10~14 d)才接受胃肠喂养的患儿能较好的耐受胃肠外营养,较少发生高胆红素血症、胆汁淤积,这可能与早期喂养使胃肠道激素分泌增多、胆汁流动有关。同时,较少发生低血糖、脱水、氮质血症及发热,也使早产儿骨质疏松症的发病率明显降低,这可能与经肠道摄入钙有关。早期喂养还可促进胃肠激素合成与释放,促进胃肠蠕动及黏膜生长,防止细菌滞留及过度繁殖。在生后6 d内仅接受静脉输液的高危早产儿,由于失去了经胃肠喂养的机会,其胃泌素和胃动素未见明显升高[10]。

 

国外不少学者在早产儿生后不久即开始给予微量喂养,包括微量、低热量、低容积、泵入小量或微量营养物质等,结果显示、接受早期肠内微量喂养的婴儿体重增长显着,需要静脉营养的时间短,胃肠转运时间缩短,能较快地过渡到经消化道喂养。食物对消化道的机械刺激是诱发消化道动力反应的最佳刺激。另外,食物的某些成分,主要是蛋白质消化产物,可直接刺激消化道分泌胃肠激素,促进消化道动力。动物实验表明,延迟喂养的弊端有肠道黏膜上皮细胞的萎缩、绒毛的高度减低,肠道的通透性增加,肠道一些关键酶丢失;全静脉营养的小鼠仅禁食3 d就会发现肠黏膜萎缩和乳糖酶的缺乏。肠内微量喂养时,肠道神经接受了来自肠黏膜受体的信息,并刺激胃肠激素的释放。

 

对早产儿来说,少量的喂养可使肠蠕动增加,胃排空和肠蠕动与喂养的次数和数量直接相关。马清平等[11]的研究显示,经过早期喂养的早产低体重儿的发育商明显高于未经过早期喂养的早产低体重儿的发育商。刘玉春等[12]对44例低出生体重儿进行鼻胃管微量喂养,结果显示,尽早进行鼻胃管喂养,能促进早产儿尤其是低出生体重儿黄疸消退及体重增加,尽早恢复自行吸吮。早期微量喂养使新生儿肠腔直接接受营养,有助于胃肠道组织结构的完整及消化功能的成熟,可以增加肠道组织细胞的发育,提高胃肠道黏膜酶的分泌及活性。

 

早期微量喂养主要目的是利用其生物学特性促进胃肠功能的发育,而非单纯营养作用[13],肠道神经系统接受了来自肠黏膜受体的信息和刺激胃肠激素的释放,从而促进了胃肠道动力的成熟。有助于提高新生儿喂养耐受性,促进肠蠕动和胆红素在粪便中排泄,减少黄疸光疗机会,并减少生理性体重的下降。可见早期喂养的目的不在于通过胃肠道给予营养物质,而在于促进胃肠道动力功能的成熟。因此,早产儿出生后根据其胃肠道生理特点应在静脉营养的同时尽早开始经肠道喂养,以促进其功能的发育成熟[14]。

 

4非营养性吸吮

 

不能接受经口喂养的新生儿仅给其吸吮橡皮奶头,即称非营养性吸吮。早产儿经过非营养性吸吮, 给早产儿造成视觉、感觉的刺激,利于有节律吸吮和吞咽模式的建立,使迷走神经兴奋,刺激胃动素、胃泌素及胃酸分泌,促进胃肠蠕动加速胃排空,促进胎粪排泄,减少食管反流等并发症[15],及提高早产儿胃肠喂养的耐受性。由此可见,非营养性吸吮有助于肠外营养向肠内营养的过渡[16]。因此,在尚无法接受经口喂养的早产儿应早期实施非营养性吸吮[17]。

 

总之,早产儿由于解剖与生理的特点,及各种消化酶不足,易出现喂养困难和营养缺乏。早产儿的血糖调节能力差,极易出现低血糖或者高血糖,且应急状况较多,如黄疸、呼吸窘迫综合征、感染等。如何使早产儿得到科学合理的喂养,满足他们在营养方面的特殊需求,使他们在体格发育和智力发育上不落后于足月儿,是儿科医护人员共同关注的问题,也仍是今后的研究方向。

 

[参考文献]

 

[1]  丁宗一,VikkiLa,王丹华.早产低出生体重儿的营养支持[J].中国循证儿科杂志,2006,1(3):961.

 

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[3]  王晓燕,孙素静,解雪梅.早产儿56例早期静脉营养观察[J]. 陕西医学杂志,2008,37 (5):165.

 

[4]  鲍春红,黑静,黄峰.保护早产儿胃肠道黏膜功能的研究进展[J].临床和实验医学杂志,2008,7(5):451.

 

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[6]  谢宗德,袁可.新生儿肠内与肠外营养[J].实用儿科临床杂志,2006,21(14):886-888.

 

[7]  马晓路,郑季彦,童凡,等.极低出生体重儿住院期间营养及体重增长状况的观察和分析[J].中华儿科杂志,2005,43(2):144-147.

 

[8]  冯一.危重新生儿肠外营养并发症的监测[J].中国实用儿科杂志,2008, 23(10):727-728.

 

[9]  Schurr P, Perkins EM. The relationship between feeding and necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants[J].Neonatal Netw,2008,27(6):397-407.

 

[10]  Hunt AE,Smith RM.Mechanics and control of the flat versus normal foot during the stance phase of walking[J].Clin Biomech,2004,19(4):391-397.

 

[11]  马清平,王振营,李丽萍.早期营养对早产低体重儿发育商的影响[J].中国医药指南,2005,3(2):80-81.

 

[12]  刘玉春,章长莲.早产儿微量喂养效果分析[J].中国妇幼保健,2005,20(2):258.

 

[13]  Hanekamp MN,Spoel M,Sharman-Koendjbiharie M,et al.Gut hormone profiles in critically ill neonates on extractor- poreal membrane oxygenation[J].Pediatr Gastorenterol Nutr,2005,40:175-179.

 

[14]  何振娟.早产儿经肠道喂养对策[J].中国实用儿科杂志,2008,23(10):730.

 

[15]  亓冬梅.早产儿的喂养方法[J].齐鲁护理杂志,2008,14(15):5.

 

[16]  赵玉红.非营养性吸吮对早产儿胃肠蠕动功能的影响[J].广西医科大学学报,2006,23(6):9101.

 

[17]  零庆珍.非营养性吸吮对26例早产儿营养的影响[J].广西医学,2008, 30(3):163.

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